नेपालको संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको मौलिक हक र सामाजिक सुरक्षाका रूपमा स्थापित गरेको छ। संविधानको धारा ५१ (ज) को नागरिकका आधारभूत आवश्यकता सम्बन्धी नीति अन्तर्गत स्वास्थ्य बीमा सुनिश्चित गर्दै उपचारमा पहुँच पुऱ्याउने स्पष्ट व्यवस्था छ।

यसै संवैधानिक जगमा उभिएर नागरिकको आर्थिक जोखिम न्यूनीकरण गर्न र स्वास्थ्य सेवामा आम पहुँच बढाउन ‘स्वास्थ्य बीमा ऐन, २०७४ र ‘स्वास्थ्य बीमा नियमावली, २०७५ जारी भइसकेको छ।

सन् २०३० सम्ममा दिगो विकास लक्ष्य अन्तर्गत सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँच हासिल गर्ने उद्देश्यका साथ २०७२ सालमा ‘सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा’ का रूपमा सुरु भएको यो कार्यक्रम हाल स्वास्थ्य बीमा ऐन बमोजिम स्वास्थ्य बीमा बोर्डले सञ्चालन गरिरहेको छ।

स्वास्थ्य सेवा उपभोगको क्रममा हुने अनियोजित खर्चको जोखिमलाई अग्रिम व्यवस्थापन गर्ने यो नेपालको इतिहासकै सबैभन्दा लोककल्याणकारी कार्यक्रम हो।

यति बलियो कानुनी र नीतिगत आधार हुँदाहुँदै पनि यो राष्ट्रिय गौरवको कार्यक्रम हाल संकुचनमा पर्दै गएको छ। लक्षित वर्गमा बीमाको पहुँच केवल ५७ प्रतिशतमा मात्र सीमित हुनु, वित्तीय असन्तुलन चुलिनु, र ‘सह-भुक्तानी’ एवं ‘ओपिडी सिलिङ’ जस्ता प्राविधिक उपायहरू लगाउँदा पनि प्रणाली चुस्त हुन नसक्नुले यसको संरचनामै गम्भीर नीतिगत शल्यक्रिया आवश्यक रहेको प्रष्ट पार्छ।

स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई बचाउन र यसलाई थप व्यावहारिक, सरल एवं नागरिकमुखी बनाउन अब देहायका पाँच नीतिगत सुधारहरू तत्काल लागु गरिनुपर्छ भन्ने सुझावसहितको यो मार्गचित्र तयार गरिएको छ:

१. जीवनचक्रसँग स्वचालित आबद्धता (जन्मदेखि मृत्युसम्म):

हालको स्वास्थ्य बीमा प्रणालीको सबैभन्दा ठूलो रोग ‘स्वैच्छिक आबद्धता’ हो। बिरामी पर्ने सम्भावना भएका वा दीर्घरोगीहरू मात्र स्वास्थ्य बीमामा जोडिने र स्वस्थ नागरिकहरू बाहिरै रहने प्रवृत्तिले बीमा कोष सधैं घाटामा गइरहेको छ। यसलाई चिर्न बीमालाई नागरिकको जीवनचक्रसँग प्रविधिमार्फत सिधै जोडिनुपर्छ।

कुनै पनि नेपाली नागरिक जन्म हुनासाथ स्थानीय तहमा हुने जन्मदर्तासँगै उसको ‘स्वास्थ्य बीमा कार्ड’ स्वतः सक्रिय हुने र मृत्युदर्तापछि मात्र प्रणालीबाट उसको नाम हट्ने कानुनी व्यवस्था गरिनुपर्छ। यसले बीमालाई कागजी प्रक्रियाबाट मुक्त गरी ‘राष्ट्रिय पहिचान’ को अभिन्न अङ्ग बनाउनेछ।

२. सामाजिक सुरक्षा र प्रिमियमको अन्तरआबद्धता:

सरकारले जेष्ठ नागरिक, एकल महिला, अपाङ्गता भएका व्यक्ति वा विपन्न वर्गलाई विभिन्न सामाजिक सुरक्षा भत्ता प्रदान गर्दै आएको छ। यही भत्तालाई ‘सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा’ प्रणालीको अवधारणा सहित स्वास्थ्य बीमासँग परिस्कृत ढंगले जोड्न सकिन्छ। नागरिकले प्राप्त गर्ने सामाजिक सुरक्षा भत्ताको निश्चित रकम (वार्षिक १ देखि ५ प्रतिशतसम्म) वा तोकिएको विशेष फ्याक्टरका आधारमा प्रिमियम रकम ‘स्वतः कट्टा’ भई बिमा कोषमा जम्मा हुने प्रणाली विकास गरिनुपर्छ।

यसो गर्दा ती नागरिकले बीमा नवीकरण गर्न म्याद सम्झिरहनु पर्दैन र राज्यको रकम पनि उनीहरूकै स्वास्थ्य सुरक्षामा सुनिश्चित हुन्छ। आर्थिक रूपमा कमजोर वा गरिब नागरिक, जो कुनै पनि करको दायरामा आउन सकेका छैनन्, उनीहरूका लागि भने राज्यले नै ‘निशुल्क प्रिमियम’ को शतप्रतिशत भार बेहोर्ने गरी पारदर्शी र वैज्ञानिक बनाउनुपर्छ।

३. प्रगतिशील कर : दिगो वित्तीय जग

बीमा प्रणाली सधैं अनुदान वा राज्यको सीमित साधारण बजेटमा मात्र आश्रित हुन सक्दैन। वित्तीय रूपमा आत्मनिर्भर बन्न नागरिकको आय र उपभोगको प्रकृति अनुसार ०.१ देखि १० प्रतिशतसम्म वा तोकिएको विशेष फ्याक्टरका आधारमा ‘प्रगतिशील स्वास्थ्य बीमा कर’ को मोडेल लागु गर्न आवश्यक छ:

• न्यूनतम दायरा (०.१%): कृषिजन्य आय वा न्यून आय भएका वर्गलाई न्यूनतम भार।
• मध्यम दायरा (१% – २%): औपचारिक क्षेत्रका कर्मचारी, व्यावसायिक पारिश्रमिक र मध्यम व्यवसायी।
• अधिकतम दायरा (१०%): जनस्वास्थ्यमा प्रत्यक्ष नकारात्मक असर पार्ने वस्तुहरू (चुरोट, सुर्ती, मदिरा) तथा विलासिताका ब्यापार व्यबसायमा १० प्रतिशतसम्म विशेष स्वास्थ्य कर लगाई सिधै स्वास्थ्य बीमा कोषमा जम्मा हुने ।

यसो गर्दा जसले बढी कमाउँछ वा जसले स्वास्थ्यलाई हानि पुऱ्याउने वस्तु उत्पादन तथा उपभोग गर्छ, उसले कोषमा बढी योगदान पुऱ्याउनेछ, जसबाट नागरिकको उपचार खर्च सहजै धान्न सकिन्छ।

मूल मन्त्र: प्रवेश विन्दुमै ढुक्कको वातावरण “अस्पतालको मुख्य गेटमै स्पष्ट र ठूलो ब्यानर हुनेछ- ‘यस अस्पतालमा स्वास्थ्य सेवा लिन पैसा बोक्नु पर्दैन, बीमा कार्ड नै काफी छ’। सेवाग्राहीले अस्पतालभित्र पसेपछि पैसा तिर्ने काउन्टर वा ओपिडी टिकटका लागि लाइन बस्ने झन्झट नै बेहोर्नुपर्ने छैन।”

४. ‘गेटकिपिङ’ र व्यावहारिक प्रेषण प्रणाली

अहिले बीमा कार्ड बोकेका नागरिकहरू सामान्य रुघाखोकी वा पेट दुख्दा पनि सिधै विशेषज्ञ अस्पताल कुदने प्रवृत्ति छ, जसले गर्दा ठूला अस्पतालहरूमा भीड बढेको छ, नागरिकको समय बर्बाद भएको छ र वास्तविक जटिल बिरामीलाई विशेषज्ञले समय दिएर हेर्न पाएका छैनन्। यसको समाधानका लागि साधारण उपचार तथा स्वास्थ्य सेवा घरदैलोमा र आवस्यकता अनुसार प्रेषण ‘थ्री-टियर प्रेषण प्रणाली’ र बलियो ‘गेटकिपिङ’ अनिवार्य छ।

स्थानीय तहमा रहेका आधारभूत अस्पतालहरू नै स्वास्थ्य बीमा मार्फत स्वास्थ्य सेवा लिनका लागि ‘प्रथम सेवा बिन्दु’ हुनुपर्छ।

प्रथम सेवा बिन्दुले उपचार गर्न नसकेको खण्डमा मात्र विशेषज्ञ अस्पताल वा शिक्षण अस्पतालमा प्रेषण (रिफर) गर्ने कडा नियम लागु गरिनुपर्छ। यसरी व्यवस्थित रूपमा रिफर भई जाने सेवाग्राहीले सम्बन्धित अस्पतालमा उपलब्ध सम्पूर्ण सेवा पूर्ण रूपमा नि:शुल्क पाउनुपर्छ। सबै प्रकारका सेवा शुल्क अग्रिम स्वीकृत हुनु पर्छ ।

५. नतिजामुखी भुक्तानी प्रणाली र स्थानीय सुशासन

हाल स्वास्थ्य बिमा बोर्डले सेवाग्राहीले नि:शुल्क सेवा लिए बापत अस्पतालहरूलाई सोधभर्ना गर्ने रकमको प्रक्रिया अत्यन्तै झन्झटिलो र ढिलासुस्तीले ग्रस्त छ। यसलाई विस्थापित गरी वित्तीय जिम्मेवारी स्थानीय तह र आधारभूत अस्पताललाई नै हस्तान्तरण गरिनुपर्छ।

यस अन्तर्गत कुनै पनि आधारभूत अस्पताललाई त्यस क्षेत्रमा सूचीकृत भएका र हुन सक्ने नागरिकको संख्याका आधारमा वर्षको सुरुमै स्वास्थ्य बीमा बोर्डले अग्रिम एकमुष्ट रकम उपलब्ध गराउने। अस्पतालले आफ्नो दैनिक प्रशासनिक खर्च र उपचार खर्च मात्र होइन, आफूले अन्य विशेषज्ञ संस्थामा रिफर गरेका बिरामीको उपचार खर्च समेत सोही अग्रिम कोषबाटै बेहोर्नुपर्ने। अर्थात् विशेषज्ञ संस्थाले आधारभूत अस्पताल मार्फत भुक्तानी पाउने छन्। यो किसिमको भुक्तानी प्रणाली लागु भएपछि आधारभूत अस्पतालहरू अनावश्यक रूपमा बिरामी रिफर गर्ने प्रवृत्तिबाट पछि हट्नेछन् र आफ्नै अस्पतालको गुणस्तर सुधार गरी बिरामीलाई स्थानीय स्तरमै निको पार्न प्रेरित हुनेछन्, जसले स्वास्थ्य प्रणालीमा सुशासन ल्याउनेछ।

यदि कुनै आधारभूत अस्पतालमा महामारी, भवितव्य वा अनुमान गरिएको भन्दा बढी सेवाग्राहीको चाप बढेर अग्रिम बजेट अपुग हुन गएमा, अस्पतालको पारदर्शी रेकर्डका आधारमा स्थानीय सरकारले आफ्नो आन्तरिक बजेटबाट ‘पूरक कोष’ का रूपमा तत्काल रकम थपिदिने र उक्त खर्च भएको रकम ढिलोमा अर्धवार्षिक रूपमा स्वास्थ्य बिमा बोर्डले स्थानीय सरकारलाई शोधभर्ना दिने कानुनी व्यवस्था गर्नुपर्छ।

यसो गर्दा आपतकालीन अवस्थामा पनि आधारभूत अस्पताल वा सेवाग्राही संस्थाले बजेटका लागि सिधै बीमा बोर्डको मुख ताकेर सेवा रोक्नुपर्ने प्रवृत्तिको अन्त्य हुनेछ। यसले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा स्थानीय सरकारको सीधा वित्तीय अपनत्व, द्रुत निर्णय क्षमता र प्रभावकारी सुपरीवेक्षण स्थापित गर्नेछ।

निष्कर्ष
स्वास्थ्य बीमा केवल उपचारको बिल तिर्ने व्यापारिक संयन्त्र होइन, यो नागरिकको बाँच्न पाउने अधिकारसँग जोडिएको राज्यको लोककल्याणकारी दायित्व हो। जन्म र मृत्युको स्वचालित अभिलेख, योगदानमा आधारित प्रगतिशील कर, आधारभूत अस्पताल केन्द्रित प्रेषण प्रणाली, र स्थानीय सरकारको अपनत्वसहितको स्वायत्त वित्तीय मोडेल नै नेपाली जनस्वास्थ्य सुधारको मुख्य औषधी हो।

सरकारले नीतिगत साहस देखाएर यस अवधारणालाई तत्काल पाइलट प्रोजेक्टका रूपमा केही स्थानीय तहमा लागु गर्दै राष्ट्रिय अभियानका रूपमा अघि बढाउनु आजको अपरिहार्य आवश्यकता हो।

#डा. लम्साल जनस्वास्थ्य विशेषज्ञ तथा स्वास्थ्य प्रशासक हुन् ।