कुनै पनि देशका जनताले वित्तीय जोखिम बिना आफुलाई आवश्यक परेको स्वास्थ्य सेवा आफुले चाहेको ठाउँबाट लिने अवस्थालाई स्वास्थ्यको सर्वव्यापी पहुँच (Universal Health Coverage) भनिन्छ ।

यसका मुख्यत: तीन आयामहरु हुन्छन् – सेवाको पहुँच, जनसंख्याको पहुँच र वित्तीय पहुँच ।

सेवाको पहुँचमा स्वास्थ्य सेवाको उपलब्धता र गुणस्तर हुन्छ भने जनसंख्याको पहुँचमा सर्वसुलभता र समता हेरिन्छ त्यस्तै गरी वित्तीय पहुँचमा सेवा खरीद गर्न सकिने क्षमता र आवश्यक स्वास्थ्य सेवाको विश्वसनीय रुपमा पूर्व अनुमान गर्न सकिने बताइन्छ ।यी तीन आयामहरुको सुनश्चितता र समन्वयले मात्र स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँच हासिल गर्न सकिन्छ ।

नेपालको स्वास्थ्यको सर्वव्यापी पहुँच (Universal health coverage) मा सेवाको पहुँचको अंक (Service Coverage Index) ५७.७% छ,  जसको २०३० को लक्ष्य १०० % हो ।

सेवाको पहुँचको अंक ४ ओटा मुख्य सेवामा मूल्यांकन हुन्छ : प्रजनन्, मातृ, नवजात तथा वाल स्वास्थ्य, नसर्ने दीर्घ रोगहरु, संक्रामक रोगहरु र सेवाको क्षमता ।

यसलाई प्राप्त गर्न निकै चुनौतीपूर्ण देखिन्छ ।

यो चुनौतीलाइ सामाना गर्न एउटा अस्त्र सामाजिक स्वास्थ्य बीमा हो जुन नेपालमा आ.व.२०७२/७३ मा लागू भयो तीन जिल्लाबाट : कैलाली बाग्लुङ र इलाम जिल्लाबाट।

वि.स. २०७४ मा स्वास्थ्य बीमा ऐन २०७४ आयो भने लगत्तै नियमावली पनि २०७५ मा बन्यो । आ.व. ७९/८० सम्म नेपालको ७७ जिल्ला र ७४९ पालिकाहरुमा लागू भैसकेको छ ।

योगदानका आधारमा व्यक्तिलाई वित्तीय संरक्षण प्रदान गर्ने प्रणाली नै स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम हो ।

स्वास्थ्य उपचारमा व्यक्तिले व्यहोर्नुपर्ने अप्रत्यासित उपचार खर्च कम गरी गरिबीको जोखिमबाट जोगाउन मद्दत गर्दछ । बीमाको ऐन अनुसार हरेक परिवारलाई ५ जनाको सदस्य मानेको छ त्यो परिवारले ३५ सय प्रिमियम तिरेमा वर्ष भरिमा १ लाख सम्मको सेवा खरीद गर्न पाउछ । यदि ५ जना भन्दा बढी सदस्य भए प्रत्येक सदस्य बराबर ७ सयको प्रिमियम तिरेर बढीमा २ लाखसम्मको सेवा खरिद गर्न सकिन्छ ।

अझ यसलाई समतामूलक बनाउनको लागि केही लक्षित समूह पनि राखियो ऐनमा जहाँ सरकारले नि: शुल्क बीमाको प्रिमियम तिरी दिने गर्दछ । ती लक्षित समूहमा ज्येष्ठ नागरिक, अति गरीव, कडा अपाङ्गता (अपाङ्गताको रातो कार्ड प्राप्त गरेका), बहु औषधी प्रतिरोधी क्षयरोग, कुष्ठरोग र एचआइभी संक्रमित पर्दछन्।

२०८१/८२ को स्वास्थ्य बीमा बोर्डको वार्षिक प्रतिवेदन अध्ययन गर्दा जम्मा ३९% परिवार मात्र बिमित हुन सकेका छन् । बाँकी ६१% लाई बीमाको दायरामा लिन सकिएको छैन र एक पटक बिमित भएकाले अर्को पटक पुनः बिमा नवीकरण जम्मा ६७ % ले मात्र गरेका छन् । यसरी हेर्दा बीमाको प्रिमियम सस्तो र सेवाको अधिकतम सीम्म १ लाख भए पनि जनता माझ लोकप्रिय बनाउन सकिएको छैन ।

सरकारका प्रयासहरु 

१. समतामूलक ऐन : सरकारले समतामूलक ऐन निर्माण गरेको देखिन्छ जसमा माथि उल्लेखित लक्षित समुहहरुलाई सरकारले नि: शुल्क स्वास्थ्य बीमा गर्ने प्रावधान छ । ज्येष्ठ नागरिकको हकमा ७० वर्ष तोकेको छ । महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविकाहरुलाई ५०% सम्म प्रिमियममा छुटको व्यवस्था गरेको छ ।

२. कुनै पनि प्रथमविन्दुबाट सेवा लिन सकिने : सम्बन्धित जिल्लाको सम्बन्धित प्रथम विन्दुबाट सेवा लिने नियमलाई सरकारले बदलेको छ । २०८२ श्रावण १ गते देखि लागू हुने गरी बीमा जहाँबाट गरे पनि आफु जहाँ छ त्यहीको पायक पर्ने प्रथम विन्दुबाट बीमा मार्फत सेवा लिन सकिने निर्णय बीमा बोर्डले गरेको छ भने आकस्मिक अवस्थमा जुनसुकै सूचीकृत स्वास्थ्य संस्थाबाट प्रेषण पुर्जा बिना नै सेवा लिन सकिने व्यवस्था गरेको छ जसले गर्दा नागरिकलाई सेवा लिन सहज हुने र स्वास्थ्य बीमा गर्ने दर पनि बढ्ने सम्भावना रहन्छ ।

३. १६ औं पञ्चवर्षीय योजना २०८२/८२-२०८५/८६ : यो योजना अनुसार विद्यमान स्वास्थ्य प्रणालीलाई औपचारिक र अनौपचारिक क्षेत्र दुवैमा बिस्तार गर्ने र दोहोरोपन हटाउने, सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा कार्यक्रम लगायतलाई एकीकृत गरी पुनः संरचना गर्ने र सबल बनाउने भन्ने रहेको छ ।

४. स्वास्थ्य बीमाको रणनीतिक मार्गचित्र २०८१/८२-२०८६/८७ : स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आवद्ध हुने जनसंख्या ७० प्रतिशत र नवीकरण ९० प्रतिशत पुर्‍याउने  लक्ष्य लिएको छ र सर्वव्यापी पहुँचलाई सन् २०३० सम्म १०० प्रतिशत पुर्‍याउने लक्ष्य लिएको छ । हाल स्वास्थ्य उपचारमा कुल खर्च मध्ये व्यक्तिको खल्तीबाट ५४ प्रतिशत छ भने सन् २०३० सम्म ३५ प्रतिशतमा झार्ने लक्ष्य लिएको छ ।

५. विद्युतीय माध्यमबाट नवीकरण शुरुवात : २०८२ वैशाख १ को सूचनामा उल्लेख गरे अनुसार विद्युतीय माध्यम जस्तै esewa, Khalti, connect IPS बाट स्वास्थ्य बीमा नवीकरण गर्न सक्ने व्यवस्था गरेको छ जसले गर्दा बीमाका सेवाग्राहीले घरै बसी बसी बीमा नवीकरण गर्न सक्छन तर यसको दर ०.६% छ जुन अत्यन्तै न्यून भए पनि शुरुवात भएको छ । यसलाई केही उत्साहवर्धक मान्न सकिन्छ ।

चुनौतीहरु
१. बीमा बोर्ड स्वायत्त नहुनु
२. बीमा बोर्डमा स्थायी संगठन संरचना नहुनु
३. नीति र अभ्यासमा सामन्जस्यता नहुनु
४. सबै वेतनधारी कर्मचारीलाई अनिवार्य गर्न नसकेको
५. भौगोलिक समतालाई नअंगालेको
६. प्रथम सेवा बिन्दुहरुको विस्तार हुन नसक्नु
७. सोधभर्ना दावीहरुको मुल्यांकन र भुक्तानी समयमा हुन नसक्नु

समाधानका उपायहरु

१. ऐनमा यो स्वायत्त संस्था भने पनि यसको ताल्लुक संस्था स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय रहेको छ । स्वास्थ्य बीमा बोर्ड स्वास्थ्य सेवाको खरीदकर्ता (Purchaser) हो र स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय अन्तर्गतका स्वास्थ्य संस्थाहरु सेवा उपलब्ध गराउने (Provider) हुन् भने बीमित जनताहरु सेवाग्राही (Consumer) हुन् जसले बीमा बोर्डलाई प्रिमियम बुझाउछन् । स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयले दुवै Purchaser र Provider को भूमिका निर्वाह गरिरहदा बीमा बोर्डले आफ्ना कार्यक्रम प्रभावकारी रुपमा लैजान नसकेको हो कि! स्वास्थ्य बीमा बोर्ड मन्त्रालयबाट स्वायत्त रही स्वतन्त्र रुपमा काम गर्दा अझ प्रभावकारी हुन्थ्यो कि ।
२. कुनै पनि संस्थाको एउटा माहत्वपूर्ण पाटो त्यहाको मानाव संसाधन हो । जसले संस्थालाई चलायमान बनाउन सक्छ । अहिले सम्म पनि स्वास्थ्य बीमा बोर्डको संगठनात्मक संरचना स्थायी भएको छैन । यसलाई ध्यान दिनु जरुरी देखिन्छ ।

३. सामाजिक स्वास्थ्य बीमा भनेको जोखिम समूहीकरण (Risk pooling) गरेर स्वस्थ व्यक्तिहरुले योगदान गर्ने र अस्वस्थ व्यक्तिले त्यसको लाभ लिने हो तर हामीकहाँ रोगी वा अस्वस्थ मात्र बढी आवद्ध हुने तथ्यांकले देखाएको छ । यसलाई सुक्ष्म रुपले केलाएर बढी भन्दा बढी नागरिकलाइ बीमामा आवद्ध गर्न सक्नु पर्दछ ।

पहिलो कुरा, सबै सरकारी र गैह्र सरकारी कर्मचारीको अनिवार्य बीमा गराउनु पर्छ । सक्रिय बीमाको अवस्थाको आधारमा मात्र तलव भुकतानी गर्ने निर्णय कार्यन्वयन गर्नुपर्छ नत्र अस्वस्थले मात्र बीमा गर्ने खास गरेर दीर्घ रोगीले अनि स्वस्थ व्यक्तिले नगर्दा योगदान कहाँबाट हुने त्यो प्रश्न सधै रहिरहने छ ।

दोश्रो कुरा, देशमा भएका सबै स्वास्थ्यसंग सम्बन्धित बीमा र सहुलियतहरुलाई एकीकृत गर्नु जरुरी छ जसले गर्दा योगदानको रकम एकिकृत हुने र एकद्वार प्रणालीबाट कोषको संचालन हुँदा बीमा बोर्ड सबल हुने देखिन्छ ।

तेश्रो कुरा, आम्दानीको आधारमा बीमामा योगदान गर्ने प्रणाली व्यवस्था गर्नु पर्छ । जसले धेरै आम्दानी गर्छ उसले तुलनात्मक रुपमा बढी योगदान गर्यो भने बीमा सहज हुने, अस्वस्थले चाहेको बेला गुणस्तरीय सेवा जहाँबाट पनि पाउने वातावरण हुन्छ ।

आम्दानीको आधारमा पनि योगदानको अधिकतम सीमा तोकेर गर्नु पर्छ ।

उदाहरणको लागि: कुनै अरवपतिले २% योगदान दिंदा २ करोड हुन्छ, त्यसरी उसले योगदान नगर्ला तर आम्दानीको सीमा वर्गीकरण गरेर सोही अनुरुप निश्चित रकम योगदान गर्न प्रेरित गर्न सकिन्छ। यी कुराहरु लागू गर्न सके स्वास्थ्य बोर्ड सम्पन्न र दीर्घकालीन हुने र बेलैमा सेवा प्रदायक स्वास्थ्य संस्थाको रकम सोधभर्ना गर्न सक्छ ।

४. नीति अत्यन्त राम्रो समतामूलक भए पनि व्यवहारमा लागू भएन । केही लक्षित वर्ग (माथि उल्लेख गरिएका ) नि:शुल्क बीमा भनियो तर कति जनाले पाए त? जस्तै: महत्वपूर्ण चुनौती भनेको अति गरीब प्रमाणीकरण प्रभावकारी रुपमा लागू भएको देखिदैन । जो बाकी लक्षित समूह छन् तिनले पनि सूचनाको पहुँच कत्तिको छ त्यो पनि बुझ्नु जरुरी छ । हरेक वार्डका बीमा अभिकर्ता, शिक्षक, सामुदायिक कार्यकर्ता, राजनीतिक व्यक्तित्वहरु, आमा समूहहरु, महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयम्सेविकाहरु वा अरु कुनै माध्यमबाट प्रचार प्रसार गर्न जरुरी देखिन्छ । नेपालमा बीमा समबन्धी विभिन्न अध्ययनहरुले अस्पतालमा धेरै लामो समय कुर्नु पर्ने, सबै सेवा अस्पतालमा नहुने र निजी स्वास्थ्यसंस्थामा जांच गर्नु पर्ने वाध्यता, औषधी गुणस्तरमा संशय र परिमाणमा कमीले गर्दा बीमामा आवद्धता र नवीकरण सोचे जस्तो नभएको देखिएको छ । जो धनी छन्, जो पढेलेखेका छन् तिनीहरुको पहुँच बढी र जो गरीव छन जो कम शिक्षित छन् तिनीहरुको पहुँच कम देखिएको छ । यसले गर्दा समतामूलक ऐन अभ्यासमा ऐनले निर्दिष्ट गरे बमोजिम देखिदैन ।

५. केही लक्षित समूहलाई समताको दृष्टिले हेरे पनि भौगोलिक रुपमा टाढा रहेकाहरु पहिलो कुरा त बीमामा आवद्ध हुन सकेका छैनन् । भए पनि दुरीका कारणले समयमै स्वास्थ्य संस्थामा आउन नसक्ने, सावर्जनिक यातायात भए पनि चाहेको समयमा त्यो गाडी नचल्ने, जसले गर्दा समयको खर्च, त्यो दिनको ज्यालाको आम्दानी गुमाउने कारणले पनि दुर-दराजका जनतालाई समेट्न नसकिएको केही अध्ययनले देखाउछ ।

प्रथम सेवा विन्दुहरु स्वास्थ्य चौकी र आधारभूत स्वास्थ्य केन्द्रहरुमा प्रथम बिन्दुहरु विस्तार गर्न सक्यो भने पनि केही आकर्षित गर्न सकिन्छ र भौगोलिक दृष्टिले पनि समतामूलक बनाउन सकिन्छ ।

#डा. पच्या हाल चीनस्थित साउदर्न मेडिकल युनिभर्सिटीमा जनस्वास्थ्य विषयमा स्नातकोत्तर गर्दैछन् ।